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Assurance maladie, l’essentiel
L’assurance maladie : une branche de la sécurité sociale
L’assurance maladie est une des quatre branches de la sécurité sociale.
Elle indemnise les dépenses de santé la perte de revenu du travail des assurés, lorsqu’ils sont malades. De plus elle conduit des actions de prévention et participe au fonctionnement d’établissements médico-sociaux.
La branche maladie gère aussi (selon les règles des différents régimes) les dépenses liées à :
- La maternité (examens pré et postnataux et indemnités journalières pendant le congé de maternité).
- L’invalidité (versement d’une pension aux assurés ayant une invalidité portant atteinte à leur capacité de travail) ou de gains dans des proportions déterminées.
- Le décès (versement d’un capital correspondant à x fois le gain journalier de base lorsque l’assuré décède).
La branche maladie de la sécurité sociale a, aussi, la responsabilité de maîtriser l’évolution des dépenses dans le même temps qu’elle doit faire progresser la santé de la population.
L’indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles relève d’une branche spécifique de la sécurité sociale. Cependant, les indemnités sont versées par les CPAM ou la MSA.
Les prestations de l’assurance maladie
Les prestations en espèces
Les prestations en espèces indemnisent les pertes de revenu des travailleurs, obligés pour des raisons de santé, de cesser leur activité professionnelle. Il s’agit des indemnités journalières versées en cas d’arrêt maladie ou durant les congés maternité ou paternité. Les employeurs complètent le plus souvent l’indemnisation de l’assurance maladie par une indemnité complémentaire.
Parmi les prestations en espèces, figure aussi du capital versé en cas de décès dans certains cas. Cela concerne le décès d’un salarié, les allocataires de Pôle Emploi et les titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une rente pour incapacité d’au moins 66,66 %. Une pension d’invalidité est aussi une prestation en espèces.
Les prestations en nature
Les prestations en nature sont la prise en charge des frais de santé. Il s’agit, pour les malades non hospitalisés, des consultations de médecine générale et des médecins spécialistes, des soins et prothèses dentaires, de l’achat de médicaments et d’appareillage, des analyses médicales par des laboratoires et vaccinations… Par ailleurs, lorsque le malade est hospitalisé, il s’agit naturellement aussi des dépenses correspondantes, mais aussi des frais de réadaptation ou de rééducation consécutifs à un accident ou à une opération…
L’assurance maladie paye ou rembourse sur la base de tarifs, qui ont été fixés par convention, ou à défaut d’autorité. Au-delà de ces tarifs, on parle de dépassements. Ces frais en dépassement peuvent être assurés par une couverture complémentaire et à défaut payés par l’assuré lui-même.
Les conditions d’intervention de l’assurance maladie
L’assurance maladie assure le paiement direct, ou le remboursement des soins, médicaments et autres produits à deux conditions. Ils doivent être dispensés par un établissement public ou un établissement privé autorisé, ou par un praticien ou professionnel paramédical dûment habilité à exercer. De plus, ils doivent figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.
L’organisation de l’assurance maladie
Un assuré est rattaché à un régime en fonction de son activité professionnelle présente ou passée. La sécurité sociale des indépendants a été rattachée à l’assurance maladie du régime général.
La gestion de l’assurance maladie est assurée conjointement par le régime général et la Mutualité Sociale Agricole, qui sont réunis au sein de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
Il revient à cette union de piloter la politique conventionnelle qui fixe les rapports entre l’assurance maladie et les professionnels de santé libéraux. C’est aussi à elle de définir les soins et médicaments qui sont remboursés ou non et si oui de dire à quel taux.
Les prestations versées sont dites en nature ou en espèces
Droit de la sécurité sociale et de la protection sociale
Maître Patrice DUPONCHELLE
42 Place J. Becq – BP 10313
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03 22 20 75 75
SCP VAN MARIS-DUPONCHELLE
1 Rue Adéodat Lefevre
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42 Place J. Becq – BP 10313
80103 ABBEVILLE
Prestation de serment : Janvier 1983
Maître Nadia GUERRI
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Prestation de serment : Février 1993
Maître Dominique SOULIER
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Prestation de serment : Sept. 1991
Maître Nathalie THIEFFINE
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Prestation de serment : Juin 2003
Droit du dommage corporel
Maître Ludivine BIDART-DECLE
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Prestation de serment : Déc. 2007
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Prestation de serment : Sept. 1998
Maître François REGNIER
5 Rue de l’Isle – 80100 ABBEVILLE
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Prestation de serment : Janvier 1998
Droit des assurances
Xavier D’HELLENCOURT
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Assoc.CABINET D HELLENCOURT
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Prestation de serment : Janvier 1990
La protection universelle maladie et la couverture au titre d’ayant droit
Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie donne droit à la prise en charge des frais de santé à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière. Pour être considéré comme résidant de manière « stable et régulière en France », il faut y résider depuis au moins 3 mois à l’ouverture des droits puis au moins 6 mois par an.
Ainsi, les salariés n’ont plus à justifier d’une activité minimale, comme tel était le cas précédemment. Et les travailleurs indépendants ont également droit dès le début de leur activité professionnelle, à la prise en charge de leurs frais de santé. Les étudiants sont aussi bénéficiaires de la protection universelle maladie.
Les personnes sans activité professionnelle bénéficient, pour leur part, de la prise en charge au titre de leur résidence stable et régulière en France.
Toutefois, les enfants mineurs à la charge de l’assuré, ou à la charge de son conjoint, concubin, pacsé, bénéficient de l’assurance maladie en tant que « ayants droit ». Par ailleurs, la notion d’ayant droit s’applique toujours pour les personnes ne remplissant pas au moins l’une des deux conditions du bénéfice de la protection universelle maladie. Ce peut être le cas, par exemple, d’un(e) époux/se sans emploi et arrivé(e) en France depuis moins de 3 mois ou n’y vivant pas 6 mois par an.